青岛市医疗保障局副局长辛增顺网谈实录

青岛市医疗保障局副局长辛增顺（左一）与网民在线交流 （摄影 孙志文 ）

快了苹果:尽快把补牙，种植牙纳入医保
很多人牙齿都有问题，设置定点医院

辛增顺:网友您好，目前我市牙科疾病的治疗性项目多数都已纳入医保支付范围，且重度牙周炎等牙科疾病也纳入日间病房保障范围，而其他项目如义齿、种植牙、镶牙等则按照国家和省诊疗项目目录规定不能纳入医保支付范围。牙科疾病的门诊治疗的医疗费用，职工医保参保人可用医保个人账户支付。谢谢您的参与。

网友:请问局长：二级保健有哪些待遇？
请问局长：青岛市对二级保健有哪些待遇？

辛增顺:网友您好。二类保健对象由市保健办负责确认资格，确认之后，由其所在单位按照当年度医保缴费基数6%的比例，向医疗保险经办机构缴纳保健对象补贴。将其中30%划入个人账户，其余费用作为保健医疗补贴调剂金统筹使用。保健对象发生的超过我市大病医保超限额补助最高支付限额以上的部分，给予全额补助；基本医保目录内报销后的个人自负部分经大病医疗保险资金支付后额外报销80%。感谢您的参与。

网友:医保局有哪些改革新举措？
深圳、上海，还有其他城市都值得青岛学习。学什么？重要的是，学习怎么解放思想，学习怎么改革创新。如果一个城市，一个部门，没有解放思想的意识，没有改革创新、敢为人先的精神，没有问题意识，没有走在前头的态度，工作不可能上台阶、提水平。请问：青岛市医保局在这方面有哪些思考？将采取哪些改革措施？尤其在服务民生方面将有哪些作为？谢谢！

辛增顺:网友您好，感谢您对医保工作的关心关注。医保局自去年1月成立以来，就发起了7场改革攻坚战，全力打造“惠民医保、智慧医保、诚信医保、阳光医保”，积极争取了长期护理保险、按疾病诊断相关分组付费、基金监管方式创新三项国家试点任务。目前，我们正按照市委市政府“学赶深圳”的部署要求，对照先进城市，进一步拉高标杆找差距，全力在以下方面进行改革攻坚：健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度，完善困难居民医疗救助办法，对因病致贫人员实施精准化、差异化保障；开展门诊保障制度改革，推进对健康管理和疾病预防的保障；积极搭建阳光招采平台，努力让参保人用到更多质优价廉的药品、诊疗项目和医用耗材；持续创新发展长期护理保险制度，提高居民护理保险结算标准，加快培育农村照护服务队伍，提高农村护理保险保障水平；扎实推进DRG付费试点，深化医保支付方式改革，增强医保基金对医疗资源配置的引导支持作用；全面加强医保基金预算管理，提高医保基金使用效益；建立多部门分工协作机制，加强医保信用管理，坚决打击欺诈骗保行为；实施公共服务流程再造，推动更多服务事项下沉，进一步提高“网办”和“掌办”水平，完善异地就医联网结算服务等，努力让参保人办理医保更方便、更快捷。

网友:退休人员医保费差额补发
2019年退休，刚刚补发了退休金差额，医保费差额何时补发？谢谢！

辛增顺:网友您好，感谢您对医保工作的关注。据了解，人社部门今年养老金调整待遇工作已经启动，预计近期待遇差额部分陆续补发到位。医保部门对医疗保险个人账户差额补划工作，将在养老金待遇调整到位后，根据养老金待遇的调整金额，计算并补划医疗个人账户金。目前，我局正会同人社部门对接系统数据提取工作，确保在养老待遇调整完成后，及时补划医疗账户金到位。谢谢您的参与。

手机用户11504417:问题一，高血压，心脑血管患者的大病限定额度低了不够用，
问题二，对房颤患者来说若要做消融，左心耳封堵等治疗，报销比例太低，患者及家庭负担太重，并且现在患这种疾病的人还比较多以上问题希望得到解决

辛增顺:网友您好。关于第一个问题，高血压、糖尿病等常见慢性病，其门诊治疗方案相对比较稳定，发生的费用一般也差别不大，因此，门诊大病（慢性病）的报销额度也相对比较稳定。这个报销额度，是临床专家根据同类病种常见治疗方案及费用情况确定的，基本能够满足患者门诊治疗需要。近年来，随着药品零差率、药品集中招标采购等重要政策的落地实施，以药品治疗为主的高血压等慢性病种患者，个人负担得到进一步下降。关于第二个问题，房颤患者做消融或左心耳封堵涉及收费的医疗服务项目有射频消融术和左心耳封堵术及其相关一次性医用耗材，其中射频消融术的三级医院价格为3000元/次，涉及的主要耗材心脏射频导管的医保支付标准为10000元，两个项目均属于医保报销范围。左心耳封堵术是山东省2017年度新增的医疗服务项目，按规定新增医疗服务项目试行期内（两年以上）不纳入医保支付范围。近期山东省医保局正在研究该手术项目的项目定价和医保支付问题，待相关政策文件出台后，我市将及时调整相关医疗服务收费及医保报销政策。谢谢您的参与。

网友:为什么大病门诊报销额降低了？
母亲办理了糖尿病合并症的大病门诊。多少年来一直在即墨人民医院拿药。主要药物有胰岛素、二甲双胍、安立泽、阿卡波糖、唐林依帕司他片、甲钴胺、阿斯匹林肠溶片等。原先报销的比例能有70%左右，好像自去年年中开始，报销比例就降下来了，现在连50%都不到。期间问过医院的医保部门，答复是没问题。可这报销比例却实实在在的是降下来了。请问这是怎么一回事？

辛增顺:网友您好，从去年开始，山东省启动了第一批国家组织集中采购药品，通过以量换价集中采购方式，大幅降低了公立医院使用该药品的采购价格，以阿托伐他汀钙的中选药品为例，齐鲁制药生产阿托伐他汀钙的价格仅为2.86元/20mg*14片/盒，而进口厂家生产的阿托伐他汀钙（立普妥）20mg*7片的价格为42.77元。为引导药品市场价格合理形成，发挥医保支付标准的杠杆作用，山东省根据国家有关要求对非中选药品设定了医保支付标准，选择非中选药品的患者，按规定超过医保支付标准的部分由患者自负。国家组织集中采购中选药品都是通过质量和疗效一致性评价的药品，如果选择使用中选品种，可以大大降低个人负担；如果选择使用非中选药品，个人负担可能会因为医保支付标准的影响有不同程度的增加。建议您在临床医生的指导下，选择适宜的药品。谢谢您的参与。

wx_M爔db1bOpCFN:黄黛片作为报销药品，在医院没有的情况下，自费购买应该如何报销
黄黛片作为报销药品，但是医院没有，所以无法直接从医院拿药报销，大夫开了处方单去指定的诊所买药，但是都是自费的。后续这种药报销应该如何处理？

辛增顺:网友您好，“黄黛片”的医保支付限定范围是初治的急性早幼粒细胞白血病 ，符合病种限用范围的可纳入医保按政策支付。确因病情需要而本人定点医疗机构没有的药品，经治疗医师提出建议，定点医疗机构审核同意，参保人可到我市统筹区域内定点医药机构购药后，回定点医疗机构上传相关费用，纳入医保支付；或者经主治医师提出建议，由医院通过临时采购途径解决。通过以上两种方式可保障患者的治疗需求。感谢您的参与。

网友:人体经络细胞修复仪建议在医院推广
人体经络细胞修复仪能不能在医院推广，

辛增顺:网友您好。您所述人体经络细胞修复仪的推广应用问题属于卫生健康部门的职能。根据《国家卫生健康委关于印发医疗机构内部价格行为管理规定的通知》（国卫财务发〔2019〕64号）要求，新增医疗服务价格项目经医疗机构价格管理委员会审核论证后，报省级卫生健康行政部门按照医疗服务价格项目技术规范进行规范确认后，方可申报价格。申报新增医疗服务价格项目，还需按照《山东省新增医疗服务价格项目管理办法》规定，由医疗机构提交申请报告、国家有关部门审批或临床准入证明材料等相关资料后，由专家对项目的临床应用价值和社会经济价值进行评审论证，出具准入意见的方可作为新增医疗服务价格项目。确定为新增医疗服务项目后方可进行临床推广。谢谢您的参与。

网友:白沙湾南北片区医疗报销门诊
你好辛局长 请你介绍一下 城阳区流亭街道白沙湾南北片区哪些社区门诊可以签约 拿药医疗报销等

辛增顺:网友您好，在白沙湾片区，您可以到以下社区门诊签约：1.青岛新泰康医疗投资管理有限公司君宜蔚蓝群岛综合门诊部地址：青岛市城阳区双元路18号卓越蔚蓝群岛商业70号楼电话：680026392.青岛家好健康管理有限公司城阳胜利综合门诊部地址：青岛市城阳区流亭街道天一金色海湾52-23、24商铺电话：182664218583.城阳区流亭街道双元路社区卫生服务中心地址：青岛市城阳区双元路18号卓越蔚蓝群岛商业112号楼106、107室电话：67761085—8004.青岛市城阳区流亭街道卫生院地址：青岛市城阳区流亭街道南流路318号、青兰高速北规划-路西电话：588027555.青岛新圣康医疗投资管理有限公司白沙湾综合门诊部地址：青岛市城阳区双元路20-3号正商.蓝海港湾52号楼16号网点电话：189630276316.青岛睿盛康健康管理有限公司康达诊所地址：青岛市城阳区流亭街道双元路20-3号正商蓝海港湾50号楼05号网点电话：15254299346谢谢您的参与。

网友:大病报销比例为什么给缩减？
辛局长您好，孩子是在青在校大学生，患一型糖尿病，每次到青医附院开胰岛素后，报销比例总是按照约65%给报销，可是我查了青岛在校大学生报销比例应该是80%，问过青医大病门诊几次，门诊结算人员总是很不耐烦的回敬说没错，希望给予解答并关注，谢谢！

辛增顺:网友您好。我们对在校大学生发生的符合”三个目录“范围内的医疗费，确实设置了80%左右的报销比例，但在实际医疗过程中，有的药品、耗材或诊疗项目属于乙类项目，在纳入统筹报销之前设置了一定的自负比例，同时对发生的总费用纳入报销前设置了起付标准（一二三级医院分别为200元、500元、800元，部分三级甲等医院为1000元）。总费用减掉这些自负部分以后，再纳入医保报销，实际报销比例就会低于80%。感谢您的参与。

greygreen:就医可否先看病后付费
目前我市医疗系统普遍是先付费后治疗，导致有些患者虽然有医保，但因拿不出高额的押金而无法看病，没有医保的患者更不用说了。先看病后付费貌似是发达国家的通行做法，不会导致有病不治只能等死的困境。我市是否有先看病后付费的计划？

辛增顺:网友您好，为减轻患者看病就医负担，卫生健康部门前些年已在县级及以下基层医疗机构推出了“先诊疗后付费”服务。医保部门对定点医疗机构协议约定，参保患者住院时不用交纳全额押金，医院可适当收取相当于个人自负部分的押金，出院时，再按医保规定结算，个人负担部分多退少补。谢谢您的参与。

greygreen:医保报销比例与媒体宣传出入太大
我父亲在青岛山大齐鲁医院住院做手术，医保报销比例只有50/100多一点，与传说中的百分之八九十相差甚远，请局长解释说明一下其中原由。谢谢！

辛增顺:网友您好，目前国家对基本医疗保险的管理实行目录管理，包括药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录，也就是通常所说的“三个目录”。基本医疗保险对参保人设置的报销比例，都是基于“三个目录”范围内的费用设置的。目前我市对您父亲这样的退休人员设置了90%左右的报销比例，在全省范围内是相对较高的。但患者在实际医疗中发生的费用，往往包括“三个目录”范围之外的费用，这就造成实际报销比例会感觉相对低一些。您父亲本次住院报销的比例不高，主要是这个原因造成的。结算单中会出现全额统筹、部分统筹和全额自费等类别，意思是住院过程中有一部分费用属于全额自费部分，有一部分属于先自己承担费用后医保再给予报销，因此导致了实际报销过程中并没有跟医保报销比例完全相符。今后住院治疗过程中，应加强与临床医生的沟通，尽量选择使用目录范围内的费用，以减轻实际负担。感谢您的参与。

网友:医保转移问题，超过承诺时间仍未办好。
我于6月30号去崂山区办理社保和医保转移，社保三天就办好了，可医保至今没办好，15个工作日已经过去了，不知道什么时间才能办好？谢谢！

辛增顺:网友您好，感谢您对医保工作的关注。关于医疗保险关系跨统筹地区转移接续的办理时限问题，按照国家和省有关要求，具体为：省外转移45个工作日，其中，接收地发函、转出地出具信息表、接收地收到信息表录入各15个工作日；省内转移15个工作日，其中，接收地发函、转出地出具信息表、接收地收到信息表录入各5个工作日。目前，我局正开展优化网上经办流程，完善外网查询转移进度功能，为参保人提高更加优质高效的服务。因无您的联系方式和详细信息，无法查询具体情况，您可留下联系方式我们会尽快与您联系，或拨打崂山医保电话88976890联系查询确认。谢谢您的参与。

minibay:个人发生意外医保局审查报销制度亟待改革
青岛市现行规定个人因意外发生的医疗费，需患者个人全额自费，然后通过就医的医院将发生意外的详细经过报医保局同意后，才能予以报销医疗费。在实际操作过程中，医保局审批过程过于繁琐，审批时间太长，结果是患者就医需个人先垫付大量费用，增加了患者及家属经济上及精神上的极大压力。尤其让人不能理解的是，患者和医院费了好多麻烦通过了医保局的审批后，因病情需要转院治疗时，患者还需通过第二家医院重新将病情报医保局审批。而且出院后，因同样病情再次就医后，还需再次报医保局审批。这样做的结果，除了增加患者和医院的麻烦，也增加医保局的工作量，这样的制度希望尽快改进。

辛增顺:网友您好：按照我市有关政策规定，参保人发生意外伤害住院治疗，患者或家属填写《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》并及时办理住院联网申报手续，接诊医院确认无误后，通过医保网络将参保人意外伤害发生经过和病情摘要等信息上传至医保经办机构，医保经办机构于 3 个工作日内进行网上审核。审核通过的，参保人可在医院直接联网登记，不需要缴纳全额医疗费，只缴纳住院押金，出院联网结算时仅需支付个人负担部分。参保人因外伤再次住院治疗的，医院上传信息后经医保经办机构审核，确属同一外伤的，将参照该患者历史审批信息给予即时审批。感谢您提出的宝贵意见，谢谢您的参与。

网友:领导好 市北区中央商务区已经建成多年，住宅密布人口数量很多，老年人也很多，但是没有一个社区诊所的非常不方便，想到诊所拿药必须乘坐公交车等到很远的社区诊所，希望能在附近设立一个诊所方便就医拿药。
市北区中央商务区已经建成多年，住宅密布人口数量很多，老年人也很多，但是没有一个社区诊所的非常不方便，想到诊所拿药必须乘坐公交车等到很远的社区诊所，希望能在附近设立一个诊所方便就医拿药。

辛增顺:网友您好！设立社区诊所须经卫生健康等部门核准。依法取得卫生健康和市场监管等部门相关证照的医疗机构，可以向医疗保障经办机构提出定点申请。符合社区或门诊定点医疗机构条件的，医疗保障经办机构将与其签订医保服务协议，确定其为我市医保社区或门诊定点医疗机构，为我市参保群众提供相应的医保医疗服务。我们将在政策框架内，继续不断致力于让更多优质医疗资源进入医保定点行列，为我市广大医保参保人提供更好的医保服务。感谢您的参与！

网友:您好！青岛市三甲医院现在政策是医药分开？买药需要到外面的药房？医生认为有效的药，医院为什么不进？需要到医院外面的药店买？增加患者的看病成本
您好！青岛市三甲医院现在政策是医药分开？买药需要到外面的药房？医生认为有效的药，医院为什么不进？需要到医院外面的药店买？增加患者的看病成本，还是从医院买药便宜，放心，建议改革

辛增顺:网友您好，医疗机构的药品采购和配备是由医疗机构的药事委员会根据临床诊疗服务需要确定，如果患者有临时的急（抢）救用药需求，可以通过主治医师向医院相关部门提出采购需求，由医院协调采购；如医院无法解决，也可以向医疗机构的主管部门进行反映。为方便参保患者购药，我们对临床必需、价格昂贵的医保目录内药品，采取了定点医院和特供药店双渠道结算管理，即参保人可根据自身情况选择在定点医院购药结算，也可以选择到特供药店购药并直接结算。谢谢您的参与。

网友:关于签约社区医院中药报销次数的疑问
辛局长，您好！和社区医院签约后，有的社区医院中药不限次数报销，但是有些社区医院每月只报一次。请问局长，这个是否有明确的规定？崂山区哪个部门负责呢？

辛增顺:网友您好，根据卫生部颁发的《处方管理办法》规定：处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长。同时，中医诊疗的基本原则是辨证施治，医生根据病情变化每周或半月对处方进行加减方剂调整符合中医诊疗常规，也是对患者负责，医保没有具体的报销次数规定，符合中医基本诊疗规则及病种要求的费用均可按照相关政策给予医保支付。谢谢您的参与。

网友:帕金森病的一线用药安齐来能否纳入医保，病人自负负担太重
帕金森病的一线用药安齐来每盒635元14片一一病人仅这一种药每月要1300多元，加上其他用药实在负担不起，切昐能纳入医保

辛增顺:网友您好，你反映的药物安齐来通用名称为雷沙吉兰。经核实，该药已于今年1月1日纳入我市基本医疗保险支付范围，限制支付范围为二线用药，纳入统筹前自负比例为20%。按照国家医保药品目录规定，不符合限制支付范围的费用不能纳入医保支付范围，各地市没有对限制支付范围进行调整的权限。谢谢您的参与。

网友:能否在金家岭再增加大型医疗机构
崂山区大型的医院也就青医东部医院，天南海北的人都来就医，无论人还是车都很拥堵。崂山区现在人口越来越多，金家岭及周边吸引了更多企业投资，但是大型医院太少了，能否再增加大型医疗机构呢？

辛增顺:网友您好！设立医疗机构须经卫生健康等部门核准。依法取得卫生健康和市场监管等部门相关证照的医疗机构，可以向医疗保障经办机构提出定点申请。符合定点医疗机构条件的，医疗保障经办机构将与其签订医保服务协议，确定其为我市医保定点医疗机构，为我市参保群众提供相应的医保医疗服务。我们将在政策框架内，继续不断致力于让更多优质医疗资源进入医保定点行列，为我市广大医保参保人提供更好的医保服务。感谢您的参与！

手机用户11528180:大病医疗公务员和普通工人标准不一样
大病医疗标准公务员和普通工人不一样，公务员有特权，是制定标准的人。

辛增顺:网友您好，您反映的问题应该是门诊大病种病种设置问题，公务员与其他职工的门诊大病病种和准入条件有所差异。这种差异，主要是根据《中华人民共和国公务员法》、国发〔1998〕44号等法律法规，实施公务员医疗补助政策，从而与其他参保职工存在一定差异。按照国家有关要求并参照其他地区做法，我市在启动基本医疗保险制度时，另行制定了公务员医疗补助政策。参加公务员医疗补助的人员，所在单位按月缴纳公务员医疗补助金，职工可在享受基本医疗保险待遇的基础上，享受相应的医疗补助待遇。此项资金单独筹集和管理，公务员门诊大病和住院产生的相关费用，从公务员医疗补助金中列支，未占用其他参保职工的基本医保基金。感谢您的参与。

手机用户11548750:退休后在青落户的外地干部，每年查体怎么解决？
我老伴在滨州退休，户籍在青岛，社保在滨州，请问每年的查体应怎么解决？

辛增顺:网友您好，您老伴是滨州市参保职工，并在当地办理退休，因此享受滨州市的退休职工医保待遇。您老伴在青岛的健康查体等费用，应以滨州市卫生健康或保健部门的规定为准，建议您向当地相关部门咨询。感谢您的参与。

手机用户11528180:如何解决100%医疗免费人员小病大养问题
如何解决100%治疗免费人员小病大养问题

辛增顺:网友您好。根据国家和省有关规定，社会医疗保险制度始终坚持以收定支、收支平衡、略有结余的基本原则，合理设置统筹基金与个人对医疗费的分担机制。其中医疗费分担机制是医疗保险的重要原则，各地普遍设置了医疗费起付标准、个人自负比例等。根据现行规定，目前不存在100%医疗免费人员。对于参保人小病大养等违反疾病诊疗常规、医疗保险管理规定的行为，我们会按照医保相关规定给予处理。谢谢您的参与！

网友:尽快把补牙、种牙纳入医保
国家有相关规定就尽快落实，没有明确规定就敢为人先，正好在这方面超越深圳、上海，创造国内第一。

辛增顺:网友您好，目前我市牙科疾病的治疗性项目多数都已纳入医保支付范围，且重度牙周炎等牙科疾病也纳入日间病房保障范围，而其他项目如义齿、种植牙、镶牙等则按照国家和省诊疗项目目录规定不能纳入医保支付范围。牙科疾病的门诊治疗的医疗费用，职工医保参保人可用医保个人账户支付。谢谢您的参与。

网友:针对残疾人的医疗政策
您好，想问一下重度残疾人住院及医疗方面有机会补贴或特殊政策吗

辛增顺:网友您好，关于重度残疾人的医疗保障政策，主要体现在以下几个方面：一是重度残疾人参加居民医保时，其个人缴纳的费用可以享受50%财政补贴，其中属于低保家庭成员的给予100%补贴，减轻缴费负担；二是属于低保、特困、低保边缘等困难群体的，可以享受包括普通门诊、门诊大病、住院医疗等相应的医疗救助，其中住院和门诊大病救助额可达到13万元；三是对于低保和低保边缘家庭中的重度残疾人，在享受上述各类救助后，个人负担的医疗费再按30%救助，每年可达到5000元。感谢您的参与。

网友:办理高血压大病需要什么条件
我是高校教师，高血压十几年了，有当初的门诊病历，有体检病历。由于不了解政策，以前都是到药店买降压药，没住院。请问：我能办理高血压大病吗？办理高血压大病需要什么条件？

辛增顺:网友您好，目前我市门诊大病病种中与高血压病相关的病种为 “高血压病合并心、脑、肾等并发症”，办理该病种门诊大病需提供以下材料：1、住院确诊病历、相关治疗以及并发症的客观检查材料。住院确诊医院，市南区、市北区、李沧区限定为三级医院；其他区市为三级医院或当地二级综合医院。2、未经住院确诊的，提供相关病种的二级或以上医院临床确诊的门诊病历，以及二级或以上医院、或签约定点社区医疗服务机构持续两年以上系统门诊治疗的门诊病历、相关检查材料报告单、相关用药明细等材料。感谢您的参与。